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सरेंडर राशी प्राप्त करने का सहमति पत्र

  मै _______________________________ निवासी _______,_______________            धारक PLI / RPLI पालिसी क्र: ________________ बीमा राशी _______ परिपक्वता  दिनांक ____/___/_____  यह अवगत कराता हूँ कि मुझे श्री_________________________पदनाम एवं कार्यालय ___________________ ने राशी _________ का इस पालिसी पर लोन मिल सकने के बारे में अवगत करा दिया है, और इस बात से भी अवगत करा दिया गया है कि अगर मै सरेंडर के बजाय लोन लेता हूँ तो मेरा रू ___________ की राशी का बीमा कवर बना रहेगा | फिर भी मै इस पालिसी को सरेंडर करना चाहता हूँ, एवं सरेंडर पर मिलने वाली राशी रू ___________ को स्वीकार्य करने की सहमति देता हूँ |

                                            धारक के हस्ताक्षर

       नाम :-

           पालिसी क्र :-

      पता :-

            मोबाइल नो :-

स्थान  :-

दिनांक :-